Обсуждение результатов курации (оформление эпикриза)

Эпикриз (решение, определение) - заключительная часть истории болезни, размышление куратора по поводу данного пациента. Это суждение относительно происхождения заболевания, течения, лечения и его исхода. При наложении эпикриза студенты обязаны с максимальной полнотой использовать специальную литературу (учебники, учебные пособия, монографии, журнальные статьи, в том числе и медицинские). В эпикризе дается сжатое и исчерпывающее заключение врача в нижеследующей последовательности.

1. Диагноз и определение болезни. В разделе дается точный диагноз заболевания у курируемого животного и краткая характеристика этого заболевания (по учебнику). Точный диагноз должен отражать локализацию, характер течения болезни, стадию (фазу) процесса.

Например: Поверхностный очаговый кератит в левом нижнем квадранте правого глаза. После формулирования такого диагноза необходимо дать определение кератита.

2. В разделе "Этиология" по данным анамнеза и результатов исследования описываются предрасполагающие и способствующие факторы и непосредственные причины, вызвавшие заболевание у курируемого животного. Если таких этиологических сведений у куратора нет, то они приводятся со ссылкой на данные литературы.

3. Патогенез описывается подробно с учетом литературных и анамнестических данных; при этом учитываются особенности клинического течения и развития болезни у курируемого животного, а также данные лабораторных исследований крови, синовиальной жидкости, раневых отпечатков, мазков, показателей целлофанограммы, рентгенологических.

При описании патогенеза указывается, на какой стадии развития болезни поступило животное, какие изменения произошли в результате проведенного лечения. Здесь же приводят и анализируют данные лабораторных исследований.

Данные патогенеза и причинные факторы заболевания являются той основой, на которой разрабатывается и осуществляется комплексное лечение больного животного. При этом следует учитывать состояние организма, его реактивность, течение патологического процесса и его осложнения.

4. Клиническую картину описывают, основываясь на собственных наблюдениях, сопоставляя с данными литературы. При этом необходимо объяснить, с чем связаны общие изменения организма и местные клинические признаки, а также лабораторные показатели, полученные при исследовании больного животного.

Далее следует проанализировать изменения в состоянии пациента под влиянием проводившегося лечении, т. е. объяснить течение конкретного заболевания. Желательно представить фотографии, рисунки, схемы и другие иллюстрации, характеризующие различные периоды или стадии болезни. Описанию подлежат рентгенограммы, микроснимки и другая объективная документация.

5. В разделе "Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз" указываются основные мотивы постановки данного диагноза, с учетом анамнеза, данных лабораторных и других дополнительных исследований; приводятся основные признаки, по которым дифференцируют конкретное заболевание от сходных по клиническим признакам болезней, указывая на их отсутствие у курируемого животного.

Опираясь на данные литературы, симптомы и течение болезни, результаты дифференциальной диагностики, куратор формирует патогенетический диагноз. Такой диагноз своим содержанием как бы предусматривает врачебную тактику и намечает принципы этиологической и патогенетической терапии с учетом конкретных условий содержания и кормления.

6. Лечение. В этом разделе приводится общий план лечения с указанием общих задач. В дальнейшем дается обоснование проведенного лечения с учетом патологических изменений, стадий болезни и особенности течения в таком порядке и последовательности, в каком оно проводилось. Если лечение было оперативным, то описывается техника операции (фиксация, метод обезболивания, оперативный доступ, оперативный прием, заключительный этап операции, послеоперационное содержание и лечение). Ход операции надо излагать не по учебнику, а с учетом особенностей данного конкретного случая. Дается также обоснование режима кормления и содержания животного на период лечения, если они имели место.

7. Прогноз. Исходя из общего состояния животного, диагноза, клинической картины, тяжести патологического процесса, показателей лабораторных исследований, возможных и возникших осложнений, результатов лечения, ставится витальный (для жизни) и функциональный прогноз.

8. Исход болезни. Указываются исход данного заболевания, соответствие его прогнозу, возможность дальнейшего использования животного, режим содержания после выписки из клиники. В этом же разделе уточняют и объясняют отдельные ошибки и неудачи лечения. В случае гибели пациента описывают картину вскрытия на основе прилагаемого протокола вскрытия и дают заключение о соответствии прижизненного и посмертного диагноза.

9. Профилактику описывают с учетом данных литературы, анамнестических сведений этиологических факторов, вызвавших болезнь. Поэтому необходимо описать общую профилактику, включающую условия содержания, уход, кормление и эксплуатацию животных, а также конкретные меры Профилактики заболевания.

Эпикриз завершается списком использованной литературы, составленным по правилам библиографии. Авторы располагаются в алфавитном порядке, причем в начале указывается фамилия, затем инициалы, далее следует полное название работы, источник (для журнальных статей), издательство, год издания и страницы.

Данные исследования крови, основных показателей клинического статуса и гемопрофиль прилагаются в конце истории болезни на специальных бланках.

При оценке истории болезни учитывается не только правильность написанного с точки зрения специального изложения предмета, но также грамотность и культура оформления.

Примечание. Общий объем эпикриза должен быть в пределах 5-8 стр.